Brückner-Test: Früherkennung von Sehstörungen bei Kindern

Die Kinderrichtlinie wurde durch den GBA überarbeitet und trat am 01.09.2016 in Kraft. Sie sieht u.a. vor, dass Pädiater im Rahmen der U-Untersuchungen den Brückner-Test mit dem direkten Ophthalmoskop durchführen. Auf diese Weise sollen Fehlsichtigkeiten und Fehlbildungen möglichst früh diagnostiziert werden um eine irreversible Amblyopie zu verhindern.

Welche Änderungen sich darüber hinaus für die Vorsorgeuntersuchungen ergeben, finden Sie u.a. hier zusammengefasst.

Auf dieser Seite stellt Ihnen HEINE einen Überblick rund um das Thema Brückner-Test und die Anwendung des direkten Ophthalmoskops zur Verfügung.

Hintergrundwissen Brückner-Test

Amblyopien im Kindesalter sind häufig (ca. 5%). Wird eine Amblyopie im Kindesalter nicht rechtzeitig erkannt, kann dies zu einer bleibenden Funktionsstörung des Auges bzw. beider Augen und entsprechender Entwicklungseinschränkung des Kindes führen. Mögliche Ursachen hierfür sind:

  • Fehlsichtigkeiten

    • seitenungleiche Fehlsichtigkeit (Anisometropie)
    • höhere Kurzsichtigkeit (Myopie)
    • Weitsichtigkeit (Hypermetropie)
    • Stabsichtigkeit (Astigmatismus)

  • Manifestes Schielen
  • Fehlbildungen (v.a. Medientrübung, Katarakt)

Mit dem Durchleuchtungstest nach Brückner kann jede visus-relevante Katarakt einfach, rasch und hoch sensitiv erkannt werden, ebenso wie – aus größerer Untersuchungsentfernung – Kurzsichtigkeit (Myopie) und seitenungleiche Fehlsichtigkeit (Anisometropie). Auch Veränderungen am Augenhintergrund können auffallen.

Definition der Amblyopie nach Ehrt
Die Amblyopie (Schwachsichtigkeit) ist definiert als eine Reduktion der Sehschärfe – meist eines, selten beider Augen –, die auf ein unzureichendes Sehenlernen zurückzuführen ist. Ursache ist in über 90% der Fälle ein Strabismus (Schielen), ein Refraktionsfehler (Fehlsichtigkeit) oder die Kombination aus beiden. Seltene Ursachen stellen die ein- oder beidseitige angeborene Katarakt oder Ptosis, Entwicklungsanomalien des vorderen oder hinteren Augenabschnittes oder vorübergehende Störungen z.B. durch Verletzungen oder zu lange getragene Augenverbände dar. Die Schwachsichtigkeit beschreibt somit das neuronale Defizit, das nur in den ersten Lebensjahren korrigiert werden kann, die Fehlsichtigkeit den jederzeit durch eine Brille korrigierbaren rein optischen Fehler als Auslöser einer Schwachsichtigkeit. Bei Schielen kommt es im Kindesalter zusätzlich zur reduzierten Sehschärfenentwicklung auf dem schielenden Auge (Amblyopie) und auch zu einer Störung des Stereosehens (beidäugiges räumliches Sehen).

Definition Amblyopie nach Gräf
Schwachsichtigkeit infolge einer Entwicklungsstörung des Sehvermögens, obwohl die anatomischen und physiologischen Voraussetzungen für die normale Entwicklung gegeben sind. Die wesentliche Funktionsstörung und das Leitsymptom jeder Amblyopie ist eine verminderte Sehschärfe mit mehr oder weniger starken Trennschwierigkeiten (Crowding), die nur bei der Prüfung mit eng benachbart angeordneten Sehzeichen auffallen. Die bei weitem häufigsten Amblyopieursachen sind Fehlsichtigkeiten und manifestes Schielen. Organische Erkrankungen der Augen und Lider sind demgegenüber relativ selten, dann aber oft besonders gravierend. Die Amblyopie-Prävalenz in Deutschland wird mit circa 5% angegeben. Eine gesetzlich verankerte augenärztliche Vorsorge existiert in Deutschland nicht.

Quelle: "Neues zur Amblyopie - Diagnostik und Therapie" Oliver Ehrt Kinderärztliche Praxis 83, 300 - 337 (2012) Nr. 6

Quelle: "Früherkennung von Sehstörungen bei Kindern" Michael Gräf in Deutsches Ärzteblatt, Jg.104, Heft 11, 16.03.2007

 

Neue Kinderrichtlinie

Die neue Kinderrichtlinie die ab 01.09.2016 gültig ist, sieht den Brückner-Test mit dem direkten Ophthalmoskop verpflichtend bei der Früherkennung von Sehstörungen im Kindesalter vor – solange, bis zuverlässig monokulare und Stereotests möglich sind (meist ab U7 / U7a / U8).

Da es sich beim Durchleuchtungstest um eine objektive Methode handelt, bedarf es keiner verbalen Rückmeldung des Kindes. Zudem können auch Nicht-Ophthalmologen den Test zuverlässig durchführen und interpretieren.

Hintergrundinformationen zur Kinderrichtlinie finden Sie auf der Internetseite des GBA:

     

 

Anleitung zur Durchführung des Brückner-Tests

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Folgende Parameter sind entscheidend für die Durchführung des Brückner-Tests:

  • Leicht abgedunkelter Raum
  • Der Patient - in diesem Fall meist ein Kleinkind - sitzt auf dem Schoß der Mutter / des Vaters
  • Der Arzt / die Ärztin schaut durch ein direktes Ophthalmoskop hindurch, Patient fixiert das Ophthalmoskop-Licht
  • Der Lichtstrahl des Ophthalmoskops beleuchtet beide Augen gleichzeitig
  • Distanz zwischen Arzt und Patient:
    Je nach Abstand erweist sich der Test als unterschiedlich sensitiv für verschiedene Amblyopie-Ursachen.
    Daher empfiehlt sich die Durchführung sowohl aus kürzerer (0,2 bis 1m) als auch aus größerer Distanz (3-4m)

Die folgende Tabelle zeigt, welche Abstände die Sensitivität für bestimmte Auffälligkeiten erhöhen:

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Brückner-Test, Kinderrichtlinie, Sehstörungen bei Kindern Normalbefund
  • Befund:
    Normalerweise leuchten die Pupillen rot auf. Stellt der Arzt dabei eine Seitenungleichheit des Pupillenleuchtens, punktuelle oder diffuse Verschattung und Leukokorie (weiße Pupille) fest, ist dies als pathologisch zu werten und bedarf unmittelbarer augenärztlicher Abklärung.

Vergleich zwischen Normalbefund und pathologischem Befund bei unterschiedlichen Untersuchungsabständen

Es ist entscheidend, den Brückner-Test sowohl in kurzem als auch in großem Abstand durchzuführen. Anisometropie und Myopie sehen in der Nähe (10 bis 20 cm) kaum anders aus als der Normalbefund (1. Bild, Nahaufnahme, linke Spalte unten). Sie wirken erst in der Ferne (4 m) so, wie in den kleinen Darstellungen per Bildbearbeitung simuliert. Aus der Ferne (4 m) achtet man lediglich auf das Leuchten der beiden Pupillen und darauf, ob dieses auf einer oder beiden Seiten schwach ist. Die Iris ist aus dieser Entfernung nicht mehr zu erkennen. Als Referenz dient im Zweifel die Mutter (ggf. mit Brille). Beachte: Die deutlich dunklere Pupille entspricht in 4 m dem stärker fehlsichtigen Auge, gerade anders als in der klassischen Testdistanz von 0,5-1 m, in der die Pupille des stärker fehlsichtigen Auges etwas heller erscheinen kann.

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Brückner-Test, Durchleuchtungstest

Befund-Darstellung des Durchleuchtungstests im Abstand von 10 cm.
Die kleinen Bildausschnitte zeigen den Befund, wie er aus 4 m Entfernung erscheint.

Oben: Normalbefund
Mitte: Anisometropie
Unten: Beidseitige Myopie/Hyperopie

Oben: Diffuse Katarakt linkes Auge
Mitte: Kernkatarakt
Unten: Hinterer Polstar

Dieses Video zeigt die Durchführung des Brückner-Test bei einem Säugling.
Ein weiteres Video zeigt den Brückner-Test bei einem Kleinkind.

 

Durchführung des Brückner-Tests beim schlafenden Kind

Lidöffnung – digital oder reflektorisch

Die digitale Lidöffnung beim schlafenden Kind erfolgt, indem man die Lider vorsichtig mit Daumen und Zeigefinger der freien Hand spreizt oder indem man vorsichtig das Oberlid mit dem Daumen hebt, während z. B. die Mutter mit einem Finger das Unterlid hält. Eine bindehautseitige Berührung des Lides und eine Berührung des Auges sind zu vermeiden. Das Umklappen des Lides lässt sich verhindern, indem man es sanft gegen das Auge drückt.

Zur Auslösung des Lidöffnungsreflexes (akzelerationsinduzierter fronto-palpebraler Reflex, G-Reflex) bewegt die Mutter den mit stabilisiertem Kopf aufrecht zwischen den Händen gehaltenen Säugling über eine Strecke von ca. 30 cm ca. einmal pro Sekunde rhythmisch auf und ab. Die resultierende Beschleunigung evoziert eine Öffnung der Augen, Hebung der Brauen und Querfaltenbildung der Stirn des Kindes. Für die Untersuchung wird die Bewegung angehalten. 
M Gräf in "Der Durchleuchtungstest nach Brückner", Kinder- und Jugendmedizin 3/2014 Schattauer

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Sicherheit für Sie und Ihre Patienten

Vielfach wird der Einsatz von Leuchtquellen wie beispielweise herkömmliche Taschenlampen irrtümlich als unbedenklich für Augenuntersuchungen eingestuft. An dieser Stelle besteht großer Aufklärungsbedarf.

Licht kann je nach Intensität und Lichtquelle, Gefahren für die Netzhaut und die Oberfläche der Haut bedeuten. Bestimmte UV-A Strahlen stellen beispielsweise eine erhöhte Gefahr für das Auge dar. Zu möglichen Augenschädigungen zählen Bindehautentzündungen und Verblitzung der Hornhaut und auch die Linsentrübung. Auswirkungen auf die Haut können Verbrennungen und der Verlust der Hautelastizität sein.

Um eine Lichtquelle für die Untersuchung der Augen zu benutzen, muss das Gerät nach dem Medizinproduktegesetz zugelassen sein sowie die Anforderungen entsprechender Normen erfüllen. In diesem Fall gelten die Grenzwerte der DIN EN ISO 15004-2 für spezifische Produkte aus der Ophthalmologie.

Für andere Medizinprodukte mit Lichtquelle, wie bspw. Otoskope, müssen die Bestimmungen für photobiologische Sicherheit nach DIN EN 62471 erfüllt werden – sie sind jedoch nicht für die Untersuchung des Auges zugelassen.

Mediziner sollten sich über mögliche irreversible Schädigungen sowie über Regressforderungen bewusst sein.

HEINE testet all seine Produkte je nach Anwendungszweck und erfüllt damit die entsprechenden Standards. Denn zu einem hohen Qualitätsanspruch gehört auch, Sicherheit für Patienten und Anwender zu gewährleisten.

SAFETY

 

Studien und weiterführende Links

Früherkennung von Sehstörungen bei Kindern

Quelle: Deutsches Ärzteblatt 2007;104(11):A-724 / B-638 / C-614
Autor: Michael Gräf

Neues zur Amblyopie - Diagnostik und Therapie

Quelle: Kinderärztliche Praxis 83, 330-337 (2012) Nr. 6
Autor: Oliver Ehrt

Der Durchleuchtungstest nach Brückner

Quelle: Kinder- und Jugendmedizin Ausgabe 2014 (Vol. 14) Heft 3, S.143-148
Autor: Michael Gräf

The Brückner test

Quelle: Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology January 2008, Volume 246, Issue 1, pp 135-141;First online: 30 June 2007
Autoren: Michael Gräf, Annette Jung

Früherkennungsuntersuchungen für Kinder U1 bis U9: Neue Anforderungen ab Juli 2016

Pressemitteilung des G-BA

 

Die richtige Anwendung des direkten Ophthalmoskops beim Brückner-Test

Die Rekoss-Scheibe

Das direkte Ophthalmoskop verfügt über eine Rekoss-Scheibe, die das Zuschalten von Korrekturlinsen ermöglicht. Damit werden Ametropien des Patienten und des Untersuchers ausgeglichen und das Untersuchungsbild scharf gestellt. Es wird der Wert eingestellt, der der Summe der sphärischen Fehlsichtigkeiten von Patient und Untersucher entspricht.

Die Einstellung der Rekoss-Scheibe unterscheidet sich je nach Abstand zwischen Arzt und Patient bei der Durchführung des Brückner-Tests. Und für die Fundusspiegelung ist ebenfalls eine individuelle Einstellung erforderlich.

Beim Brückner-Test gilt folgendes: Für einen Abstand von 4 m bis 1 m ohne Brille wird der eigene Brillenwert eingestellt - mit Brille Null einstellen. Für weniger als 1 m im Alter ab 40 Jahre wird die Rekoss-Scheibe in Richtung Pluswert gedreht, so dass das Bild der Iris scharf bleibt.Für den Brückner-Test wird die große Kreisblende eingestellt. Zur Untersuchung aus dichter Nähe die Helligkeit reduzieren (weniger Störreflex, weitere Pupille)

Das Blendenrad

Auf der Rückseite des Augenspiegels können verschiedene Blenden eingestellt werden wie Fixationsstern, verschiedene Kreisgrößen, Halbkreis und Spalt sowie Rotfrei- und Blaufilter.

Auswahl der passenden Blende:

Kleiner Kreis: Gute Sicht auf den Augenhintergrund durch nicht-dilatierte Pupillen. Beginnen Sie die Untersuchung mit dieser Blende und wechseln Sie zur Micro-Spot-Blende wenn die Pupille besonders eng und/oder lichtempfindlich ist.

Großer Kreis: Standard-Blende für mydriatische Pupille und generelle Augenuntersuchung.

Micro-Spot: Erlaubt die Sicht durch besonders enge, miotische Pupillen.

Spalt: Hilfreich um verschiedene Erhebungen von Läsionen zu erkennen, vor allem Tumoren und ödematöse Bereiche.

Halbkreis: Kombiniert die Tiefenwahrnehmung der Spaltblende mit dem Sichtfeld des großen Kreises.

Fixationsstern: Erlaubt die Beurteilung exzentrischer Fixation.

Blaufilter: Erlaubt in Kombination mit Fluoreszein die Identifikation kleiner Verletzungen, Abschürfungen und Fremdkörper

Rotfrei-Filter: Ermöglicht die deutliche Abgrenzung von Venen, Arterien und Nervenbahnen.

 

Direkte Ophthalmoskopie – Fundusspiegelung mit dem handgehaltenen Ophthalmoskop

Das direkte Ophthalmoskop ermöglicht die Untersuchung des zentralen Fundus. Der Augenspiegel wird sehr nah vor das Auge des Patienten gehalten. Der Patient richtet seinen Blick auf das Ohr des Arztes. Der Arzt nutzt sein linkes Auge zur Betrachtung des linken Patientenauges und sein rechtes Auge für die Untersuchung des rechten Patientenauges und schaut in sehr kurzem Arbeitsabstand durch das Ophthalmoskop hindurch. Bei der Untersuchung des linken Auges sollte der Patient auf das rechte Ohr des Untersuchers schauen.
Um das Bild scharf zu stellen nutzt er den Refraktionsausgleich über die Rekoss-Scheibe. Durch Vorschaltlinsen wird die Fehlsichtigkeit von Arzt und Patient ausgeglichen indem man die Dioptrienzahl addiert.

Am Blendenrad auf der Rückseite des Ophthalmoskops können verschiedene Blenden und Filter eingestellt werden, die unterschiedliche Betrachtungsmöglichkeiten bieten.

Bei einem Normalbefund ist die Pupille scharf begrenzt, gut gefärbt und hat eine zentrale kleine Exkavation. Durch Verkippen des Augenspiegels können andere Areale des Augenhintergrunds dargestellt werden. Die Netzhautgefäße zeigen ein normales Kaliber und sind leicht geschlängelt.

Die Makula lässt sich darstellen, indem der Patient direkt in das Ophthalmoskop blickt. Zur Prüfung der Fixation kann ein Fixierstern in das Ophthalmoskop eingeblendet werden.

Video-Tipp:

In diesem Video finden Sie eine ausführliche Erläuterung zur direkten Ophthalmoskopie (Englisch)

Buchtipp:

"Die optometrische Untersuchung", gebundene Ausgabe, erschienen am 13. Mai 2015 im Thieme-Verlag. Herausgeber: Holger Dietze

 

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Das Asphärische Optische System

[01] Elliptisch geformtes Lichtbündel in der Pupillenebene; hervorgerufen durch das asphärische System

[02] Beobachtungsstrahl

[03] Abgelenkter Iris- und Hornhautreflex

[04] Knapp unterhalb der Pupillenmitte tritt ein gebündelter Lichtstrahl in das zu untersuchende Auge. Die Trennung des Beleuchtungs- und Beobachtungsstrahls vermeidet störende Lichtreflexe in das Untersucherauge (Gullstrand-Prinzip). Durch seine elliptische Form gelangt nahezu das gesamte Lichtbündel in das Auge.

[05] Das Lichtbündel weitet sich nach Eintritt in die vordere Augenkammer aus und beleuchtet einen großen Bereich der Netzhaut.

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„Sehscreening in der Kinder- und Jugendarztpraxis“ 

Erlernen Sie hier an praktischen Beispielen, wie der Brückner-Test funktioniert und erfahren Sie Wissenswertes über die Handhabung des direkten Ophthalmoskops.

  • Veranstalter: Dammeyer+Selzer
  • Datum und Uhrzeit: 13.06.2018 um 16 Uhr (Ende ca. 19 Uhr)
  • Ort:  "Trafohaus" Das Bürgerhaus, Keplerstraße 22, 68165 Mannheim
  • Referent: Prof Dr. Michael Gräf, Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH
  • Teilnahmepreis: 53,00 € zzgl. MwSt. / pro Teilnehmer

Anmeldung unter www.dammeyer-selzer.de/praxis-schulungen.htm

Wir bedanken uns herzlich bei unseren Distributions-Partnern für die Unterstützung bei der Durchführung der Brückner-Test Fortbildungen.