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Test di Brückner (prova del riflesso rosso)

Riconoscimento precoce dei disturbi visivi nei bambini

Il test di Brückner con l’oftalmoscopio diretto è un esame semplice e utile per la diagnosi precoce dell’ametropia e delle anomalie dell’occhio, per prevenire un’ambliopia irreversibile.


In questa sede, HEINE vi presenta una panoramica sul tema del test di Brückner e sull’applicazione dell’oftalmoscopio diretto.

Conoscenze di base sul test di Brückner

Le ambliopie sono frequenti nei bambini (circa il 5%). Se l’ambliopia non viene riconosciuta in tempo utile durante l’infanzia, ciò può portare a una disfunzione permanente dell’occhio o di entrambi gli occhi e alla corrispondente compromissione dello sviluppo del bambino.

Le possibili cause sono:

  • Ametropie
    • Ametropia lateralmente irregolare (anisometropia)
    • Miopia superiore (miopia)
    • Ipermetropia
    • Astigmatismo
  • Strabismo manifesto
  • Malformazioni (soprattutto opacità dei media, cataratta)

Con il test fluoroscopico di Brückner, ogni cataratta visus rilevante può essere rilevata facilmente, rapidamente e con elevata sensibilità, così come la miopia (miopia) e l’ametropia lateralmente diversa (anisometropia) da una distanza di esame maggiore. Si possono anche notare le modifiche al fondo oculare.

Definition of amblyopia according to Ehrt

L’ambliopia (visione debole) è definita come una riduzione dell’acuità visiva – di solito in uno, raramente in entrambi gli occhi – dovuta a un apprendimento inadeguato a vedere. In oltre il 90% dei casi, la causa è uno strabismo, un errore di rifrazione (ametropia) o una combinazione di entrambi i fattori. Cause rare sono cataratta o ptosi congenita unilaterale o bilaterale, anomalie dello sviluppo del segmento anteriore o posteriore dell’occhio o disturbi temporanei, ad esempio dovuti a lesioni o bendaggi oculari che sono stati indossati troppo a lungo.

L’ametropia è l’errore puramente ottico che può essere corretto in qualsiasi momento attraverso gli occhiali come fattore scatenante per una visione debole. Con lo strabismo si verifica anche un ridotto sviluppo dell’acuità visiva nell’occhio strabico (ambliopia) e anche un disturbo della visione stereoscopica (visione spaziale binoculare).

Fonte: “Neues zur Amblyopie - Diagnostik und Therapie”, Oliver Ehrt, Kinderärztliche Praxis 83, 300 - 337 (2012) n. 6

Definition of amblyopia according to GräfDefinizione di ambliopia secondo Gräf

Compromissione della vista a causa di un disturbo dello sviluppo della vista, sebbene siano fornite le condizioni anatomiche e fisiologiche per uno sviluppo normale. Il principale disturbo funzionale e il sintomo principale di ogni ambliopia è l’acuità visiva ridotta con difficoltà di separazione più o meno gravi (affollamento), che sono evidenti solo quando si esaminano ottotipi ravvicinati.

Le cause di gran lunga più comuni dell’ambliopia sono l’ametropia e lo strabismo manifesto. Le malattie organiche degli occhi e delle palpebre, invece, sono relativamente rare, ma spesso particolarmente gravi. La prevalenza dell’ambliopia in Germania è del 5% circa. In Germania non esistono cure oftalmologiche legalmente ancorate.

Fonte: “Früherkennung von Sehstörungen bei Kindern”, Michael Gräf, in Deutsches Ärzteblatt, anno 104, volume 11, 16.03.2007

Istruzioni per eseguire il test di Brückner

I seguenti parametri sono decisivi per lo svolgimento del test di Brückner:

  • Stanza leggermente buia
  • Il paziente, in questo caso un bambino piccolo, siede in braccio alla madre / al padre
  • Il medico osserva con un oftalmoscopio diretto, il paziente fissa la luce dell’oftalmoscopio
  • Il raggio di luce dell’oftalmoscopio illumina entrambi gli occhi contemporaneamente
  • Distanza tra paziente e medico:
    a seconda della distanza, il test dimostra di essere diversamente sensibile per diverse cause di ambliopia.
    Pertanto, si consiglia di eseguire sia da una distanza più breve (0,2 a 1 m) che da una distanza maggiore (3-4 m)

Risultati:
Di solito le pupille si illuminano di rosso. Se il medico rileva un’irregolarità laterale del bagliore pupillare, ombreggiature puntuali o diffuse e leucocoria (pupilla bianca), questo è da valutare come patologico e richiede un chiarimento immediato da parte di un oftalmologo.

La tabella seguente mostra quali distanze aumentano la sensibilità a determinati fenomeni.

Confronto tra un reperto normale e un reperto patologico a diverse distanze di esame

È fondamentale che il test di Brückner venga svolto sia a breve sia a lunga distanza. L’anisometropia e la miopia da vicino (da 10 a 20 cm) non sembrano affatto diverse dai risultati normali (prima immagine, primo piano, colonna di sinistra in basso). Emergono solo a distanza (4 m), come simulato nelle immagini piccole utilizzando l’elaborazione delle immagini. Dalla distanza (4 m) si presta attenzione solo al bagliore delle due pupille e al fatto che questo sia debole su uno o entrambi i lati. L’iride non è più visibile da questa distanza. In caso di dubbio, la madre funge da riferimento (possibilmente con gli occhiali). Nota: la pupilla notevolmente più scura a 4 m corrisponde all’occhio più ametropico, diversamente dalla classica distanza di prova di 0,5-1 m, in cui la pupilla dell’occhio più ametrope può apparire un po’ più luminosa.

Presentazione dei risultati del test fluoroscopico a una distanza di 10 cm.
Le piccole sezioni dell’immagine mostrano i risultati così come appaiono da una distanza di 4 m.

Reperto normale

Cataratta diffusa nell’occhio sinistro

Anisometropia

Cataratta nucleare

Miopia bilaterale/ipermetropia

Cataratta polare posteriore

Svolgimento del test di Brückner con il bambino addormentato

Apertura delle palpebre – utilizzando le dita o inducendo un riflesso

L’apertura delle palpebre con le dita con il bambino addormentato avviene aprendo gentilmente le palpebre con l’indice e il pollice della mano libera o sollevando delicatamente la palpebra superiore con il pollice, mentre la madre tiene ferma con un dito la palpebra inferiore. Devono essere evitati i contatti con la parte interna della palpebra e con l’occhio. Il ribaltamento della palpebra può essere evitato premendo questa delicatamente contro l’occhio.

Per generare il riflesso di apertura della palpebra (riflesso fronto-palpebrale indotto dall’accelerazione, riflesso G), la madre muove il bambino con la testa stabilizzata su e giù ritmicamente per una distanza di circa 30 cm circa una volta al secondo. L’accelerazione risultante produce l’apertura degli occhi, il sollevamento delle arcate sopracciliari e l’increspatura della fronte del bambino. Il movimento viene interrotto per l’esame.

M Gräf in “Der Durchleuchtungstest nach Brückner”, Kinder- und Jugendmedizin 3/2014 Schattauer

Sicurezza per voi e per i pazienti

L’uso di sorgenti luminose come le torce convenzionali è spesso erroneamente classificato come innocuo per gli esami oculistici. C’è un grande bisogno di chiarimenti a questo punto.

A seconda della sua intensità e fonte di luce, la luce può rappresentare un rischio per la retina e la superficie della pelle. Alcuni raggi UV-A, ad esempio, rappresentano un rischio maggiore per l’occhio. Possibili danni agli occhi includono congiuntivite e lampi della cornea, nonché opacità del cristallino. Gli effetti sulla pelle possono includere ustioni e perdita di elasticità della pelle.

Per poter utilizzare una sorgente di luce per esaminare gli occhi, il dispositivo deve essere approvato secondo la legge sui dispositivi medici e soddisfare i requisiti degli standard pertinenti. In questo caso, i valori limite della norma DIN EN ISO 15004-2 si applicano a prodotti specifici in oftalmologia.

Per altri prodotti medici con una sorgente luminosa, come gli otoscopi, devono essere soddisfatte le disposizioni per la sicurezza fotobiologica a norma DIN EN 62471, tuttavia non sono approvati per l’esame dell’occhio.

I medici devono essere consapevoli di possibili danni irreversibili e richieste di risarcimento.

HEINE testa tutti i suoi prodotti in base al loro scopo e quindi soddisfa gli standard pertinenti. Perché gli standard di alta qualità includono anche la garanzia della sicurezza per pazienti e utenti.

Studi e ulteriori collegamenti

The Brückner test

Source: Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology January 2008, Volume 246, Issue 1, pp 135-141;First online: 30 June 2007
Authors: Michael Gräf, Annette Jung

Red Reflex Examination in Neonates, Infants, and Children

December 2008, VOLUME 122 / ISSUE 6

How to test for the red reflex in a child

Community Eye Health 2014; 27(86): 36.

Uso corretto dell’oftalmoscopio diretto nel test di Brückner

Il disco Rekoss

L’oftalmoscopio diretto dispone di un disco Rekoss, che consente di accendere le lenti di correzione. In questo modo, le ametropie del paziente e dell’esaminatore vengono compensate e l’immagine dell’esame viene focalizzata. Viene impostato il valore che corrisponde alla somma delle ametropie sferiche del paziente e dell’esaminatore.

L’impostazione del disco Rekoss varia a seconda della distanza tra medico e paziente durante l’esecuzione del test di Brückner. Inoltre, è necessaria un’impostazione individuale per la riflessione del fondo oculare.

Per il test di Brückner vale quanto segue: per una distanza compresa tra 4 m e 1 m senza occhiali, viene impostato il valore degli occhiali, con gli occhiali impostati a zero. Per meno di 1 m dall’età di 40 anni, il disco Rekoss viene ruotato verso il valore più in modo che l’immagine dell’iride rimanga nitida. La grande apertura circolare è impostata per il test di Brückner. Ridurre la luminosità per l’esame a distanza ravvicinata (minore riflesso di interferenza, pupilla più ampia).

La rotella dei diaframmi

Sul retro dell’oftalmoscopio è possibile impostare diversi diaframmi, come la stella di fissazione, diverse dimensioni del cerchio, semicerchi e fessure, nonché filtri senza rosso e blu.

Scelta del diaframma giusto:

Cerchio piccolo:buona visione del fondo attraverso le pupille non dilatate. Iniziare l’esame con questo diaframma e passare al diaframma micro-spot se la pupilla è particolarmente stretta e/o sensibile alla luce.

Cerchio grande: Diaframma standard per la pupilla midriatica e per gli esami oculistici generali.

Micro-spot: consente la visione attraverso pupille miotiche particolarmente strette.

Fessura: utile per identificare diverse elevazioni di lesioni, in particolare tumori e aree edematose.

Semicerchio: combina la percezione della profondità del diaframma a fessura con il campo visivo del cerchio grande.

Stella di fissazione: consente la valutazione della fissazione eccentrica.

Filtro blu: in combinazione con la fluoresceina, consente l’identificazione di piccole ferite, abrasioni e corpi estranei.

Filtro senza rosso: consente la chiara delimitazione di vene, arterie e tratti nervosi.

Oftalmoscopia diretta – riflessione del fondo oculare con l’oftalmoscopio manuale

L’oftalmoscopio diretto consente l’esame del fondo centrale. L’oftalmoscopio viene tenuto molto vicino all’occhio del paziente. Il paziente rivolge lo sguardo all’orecchio del medico. Il medico usa l’occhio sinistro per esaminare l’occhio sinistro del paziente e l’occhio destro per esaminare l’occhio destro del paziente e guarda attraverso l’oftalmoscopio a una distanza di lavoro molto breve. Durante l’esame dell’occhio sinistro, il paziente deve guardare l’orecchio destro dell’esaminatore.

Per mettere a fuoco l’immagine, utilizza la compensazione della rifrazione tramite il disco Rekoss. L’ametropia del medico e del paziente viene compensata collegando le lenti e aggiungendo il numero di diottrie.

Vari diaframmi e filtri, che offrono diverse opzioni di visualizzazione, possono essere impostati sulla rotella dei diaframmi sul retro dell’oftalmoscopio.

Se i risultati sono normali, la pupilla è nettamente delimitata, ben colorata e ha una piccola cavità centrale. Inclinando l’oftalmoscopio, è possibile visualizzare altre aree del fondo. I vasi retinici sono di calibro normale e leggermente tortuosi.

La macula può essere visualizzata guardando direttamente nell’oftalmoscopio. Per controllare la fissazione, è possibile inserire un’apposita stella nell’oftalmoscopio.

Video:

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Il Sistema Ottico Asferico
[01] Fascio luminoso di forma ellittica nel piano pupillare grazie al sistema asferico.

[02] Fascio di osservazione.

[03] Iride distratta e riflesso corneale.

[04] Un raggio di luce in fascio entra nell’occhio da esaminare appena sotto il centro della pupilla. La separazione dei fasci di illuminazione e di osservazione evita i fastidiosi riflessi di luce nell’occhio dell’esaminatore (principio di Gullstrand). Grazie alla sua forma ellittica, quasi l’intero fascio di luce raggiunge l’occhio.

[05] Il fascio di luce si espande dopo essere entrato nella camera anteriore e illumina un’ampia area della retina.

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